Hier finden Sie die aktuellsten Einträge von ctca.de:

 

Liefereinschränkungen bei chinesischen Granulaten in Deutschland

In letzter Zeit mussten verschiedene Apotheken, insbesondere in Bayern, den Vertrieb chinesischer Granulate einstellen. Hintergrund sind neue Anforderungen der Pharmazieräte an den Vertrieb von Granulaten, die in den verschiedenen Bundesländern jedoch unter­schiedlich gehandhabt werden. Bei wortgetreuer Umsetzung der Anforderungen sind die Hürden so beschaffen, dass sich die betroffenen Apotheken nicht mehr in der Lage sehen, diese unter realistischen Bedingungen zu nehmen und den Vertrieb einstellen. Besonders die laut Apothekenbetriebs­ordnung von den Apotheken vorzunehmende Identitätsfest­stellung eingesetzter Rezepturbestand­teile spielt eine tragende Rolle.


Eine Stellungnahme des Centrums für Therapiesicherheit in der Chinesischen Arzneitherapie (CTCA) zu einem Artikel von Chris Dhaenens in der „Naturheilpraxis“

Vorbemerkung

Die Aristolochia-Story findet so leicht kein Ende. Eigentlich sollte sie der Vergangenheit angehören, weil Arzneidrogen, die Aristolochiasäure enthalten, in vielen Ländern der Welt verboten sind. Das gilt auch für China und Taiwan. Dennoch kursieren in der TCM-Welt vereinzelt noch falsche Vorstellungen bzw. mangelnde Informationen über das Problem. Der Belgier Chris Dhaenens veröffentlichte im Jahre 2013 einen Artikel über das Thema im englischen „Journal of the Register of Chinese Herbal Medicine“ [1]. Aufhänger war, dass Kritiker der Phytotherapie uns diese Geschichte immer wieder vorhalten, so in einem Artikel im Lancet Oncology, wo wegen eines aufgetretenen Leberschadens unter Arsenoxid(!) ohne inhaltlichen Zusammenhang auf die Aristolochia-Story verwiesen wurde. So sehr die Kritik an derartigen Links berechtigt ist, so sehr muss die Problemverharmlosung von Chris Dhaenens kritisiert werden. Da der Artikel kürzlich in der Zeitschrift „Naturheilpraxis“ auf Deutsch nach­gedruckt wurde, sieht sich das CTCA zu einer Stellungnahme veranlasst. Die TCM-Welt muss in dieser Frage, auf die es eine sehr eindeutige Antwort gibt, klar Stellung beziehen, sonst kann man ihr mit Recht mangelndes Realitätsbewusstsein in Sicherheitsfragen vorwerfen. Da uns die „Naturheilpraxis“ für unsere Stellungnahme nur beschränkten Raum zur Verfügung stellen wollte, musste für diese Zeitschrift eine stark gekürzte Fassung einge­reicht werden. Hier finden Sie den vollständigen Text.

Hier finden Sie eine neue Ausgabe des CTCAletters. Das CTCA versendet in unregelmäßigen Abständen einen Newsletter mit aktuellen Meldungen zu Sicherheit, Wirksamkeit und weiteren Themen rund um die Chinesische Arzneitherapie.

Aktuelle Zahlen zur TCM/Chinesischen Arzneitherapie (CA) in China

Seit 2008 hat die chinesische Regierung 1.6 Mrd. US-$ für den Aufbau nationaler klinischer Forschungszentren investiert, die internationalen Standards genügen. Derzeit gibt es 88 Institutionen (davon 11 nationale), die auf CA spezialisiert sind, mit 12.000 akademischen Beschäftigten und 3500 Wissenschaftlern im Assistenzprofessor- oder Professorenstatus. An 42 TCM-Universitäten studieren 590.000 Studenten (in 2014; zum Vergleich in 2009: 435.780), davon 4440 Doktoranden, 35.001 Masterstudenten, 369.430 Bachelorstudenten, über 5000 Studenten sind aus dem Ausland.

Die TCM-Pharmaindustrie hat in den letzten 20 Jahren eine Wachstumsrate von durchschnittlich 20% pro Jahr gehabt, 2500 Firmen stellen über 5000 Arten von Fertigarzneimitteln her. 2014 überschritt der Umsatz 120 Mrd. US-$ (Fertigarzneimittel und Rohdrogen), das sind 31% Anteil am gesamten chinesischen Pharmamarkt. Die Hauptumsatzbereiche sind kardiovaskuläre, Krebs-, Atemwegs- und gynäkologische Mittel.
Mit zunehmendem Anteil überwiegen die Fertigarzneimittel, 5 Mittel überschreiten einen Umsatz von 0.5 Mrd. US-$, darunter 2 Injektionsmittel. 203 Rezepturen und 1000 Fertigarzneimittel werden von den Krankenkassen erstattet. Über 80% der CA-Produkte stammen aus Kulturanbau.

Das Exportvolumen von TCM-Mitteln betrug 2014 3.2 Mrd. US-$. Einige Mittel sind im Ausland registriert (in Singapur, Cuba, Vietnam, Vereinigte Arab. Emirate, Russland). Einige Firmen haben Zulassungsanträge in den USA gestellt, zwei Präparate (Danshen dropping pills, Xuezhikang Capsules) befinden sich in klinischer Prüfung der Phase II in den USA. Mit 100 Ländern bestehen Forschungskooperationen (2014).
Dang H, Wang Q, Wang H et al. The Integration of Chinese Materia Medica into the Chinese Health
Care Delivery System, an Update. Phytother Res 2016;30:292-7

Zurückweisung wissenschaftlich nicht haltbarer „Hepatotoxizität“ chinesischer Arzneien

Als Erstautor zusammen mit verschiedenen Koautoren hat der Hepatologe Rolf Teschke seit 2014 mindestens 5 Veröffentlichungen in internationalen Zeitschriften über die angebliche Hepatotoxizität chinesischer Arzneidrogen bzw. Kombinationsmittel veröffentlicht. In sonstigen Arbeiten besteht Herr Teschke immer sehr akribisch auf einem sauberen Kausalitätsnachweis zwischen verdächtigtem Arzneimittel und der Leberreaktion. In den Publikationen zur Chinesischen Medizin lässt er jedoch sämtliche seiner Grundsätze hinter sich. Zunächst zählt er zur TCM auch volksmedizinische Anwendungen, japanische, koreanische Medizin, z.T. amerikanische Nahrungsergänzungsmittel, die unter vielen Bestandteilen auch eine chinesische Arzneidroge enthalten, ja sogar rein westliche Arzneipflanzen. Eine fehlende Bestätigung der Drogenidentität, ein fehlender Ausschluss von Kontaminationen oder bewussten Verfälschungen stören ihn nicht.

Aber er geht noch weiter. In einer Arbeit*, die die Anwendung eines international üblichen Scores (CIOMS) zur Prüfung des Kausalitätszusammenhangs in Anspruch nimmt, fälscht er regelrecht Daten, indem er bestimmten Arbeiten einen CIOMS-Scorewert unterschiebt, die diese Prüfung gar nicht vorgenommen haben. In böswilliger Weise (anders kann man es nicht bezeichnen) lastet er die Schuld bei Mitteln zur Gewichtsabnahme, die in Japan durch nicht deklarierten Zusatz von N-nitroso-Fenfluramin zu vielen schweren Leberschäden geführt haben, den chinesischen Kräutern an, obwohl alle Belege (u.a. Tierversuche) für eine Verursachung durch die chemische Verfälschung sprechen. Eine detaillierte Analyse des wissenschaftlichen Betrugs von Teschke und Koautoren wird demnächst in der Deutschen Zeitschrift für Akupunktur erscheinen.

Zu chinesischen Arzneidrogen, denen tatsächlich wegen möglicher Lebertoxizität unsere Aufmerksamkeit gelten solle, s. unsere Website unter http://www.ctca.de/index.php/de/infosfuer-fachkreise/leber/moegliche-lebertoxizitaet-durch-chinesische-arzneidrogen.

* Teschke R, Zhang L, Long H et al. Traditional Chinese Medicine and herbal hepatotoxicity: a tabular compilation of reported cases.  Ann Hepatol 2015;14(1):7-19

Wirksamkeit der CA bei ventrikulärer Extrasystolie (VES)

Bei gehäufter VES sind die Therapieoptionen mit westlichen Medikamenten (Betablocker, Klasse 1 oder 3-Antiarrhythmika) wegen geringer Wirksamkeit oder arrhythmogener Effekte unbefriedigend. Eine chinesische Studie untersuchte die Wirksamkeit von Wenxin Granulat (bestehend aus Codonopsis Rd., Polygonati Rhz., Notoginseng Rd. et Rhz., Succinum, Nardostachyos Rd. et Rhz.) in einer Dosierung von 3mal 9g bei VES von mindestens 8640 Schlägen pro Tag oder 360 pro Stunde. 1200 Patienten aus 60 Krankenhäusern in ganz China wurden randomisiert der Verumgruppe bzw. einer Placebogruppe zugeteilt. Nach 4 Wochen zeigte die Wenxin-Gruppe einen hochsignifikant größeren Rückgang der VES als die Placebogruppe (83,8 gegenüber 43,5 %), ebenso nahmen die VES-bezogenen Symptome hochsignifikant stärker ab.

 Hua W, Gao RL, Zhao BC et al. The efficacy and safety of Wenxin Keli in patients with frequent premature ventricular contractions: A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter trial.  Chin Med J. 2015;128(19):2557-64.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4736861/

Oxalsäuregehalte in chinesischen Arzneidrogen

Eine Arbeit im Journal of TCM untersucht bei 22 ausgewählten chinesischen Arzneidrogen den Gehalt an Oxalsäure, die bei längerer Anwendung die Entstehung von Nierensteinen begünstigen kann. Den höchsten Gehalt hatte Houttuynia cordata (yu xing cao) mit 2146 mg wasserlöslicher Oxalsäure pro 100g. Zum Vergleich: Getreidemehle als moderate Oxalsäurequellen enthalten 37 bis 269 mg/100g, viele Gemüse weniger. Entscheidend für die Resorption ist der wasserlösliche Anteil der Oxalsäure. Spinat hat einen Gesamtoxalsäuregehalt von durchschnittlich 970 mg/100g, der größte Teil davon ist wasserlöslich. Eclipta prostrata (mo han lian) hatte den zweithöchsten Gehalt mit 1218 mg/100g wasserlösliche Oxalsäure. Da chinesische Arzneidrogen nicht in Mengen wie Lebensmittel eingenommen werden, ist die Gefahr von Nierensteinbildung nicht allzu hoch anzusetzen. Bei bereits bekannter Nephrolithiasis, insbesondere mit Oxalatsteinen, ist jedoch unbedingt Vorsicht geboten.

Huang, J., Huang, C., Liebman, M. Oxalate contents of commonly used Chinese medicinal herbs.  J Tradit Chin Med 2015;35(5);594-9.

http://www.journaltcm.com/modules/Journal/contents/stories/155/16.pdf

300 Jahre alte Proben chinesischer Arzneidrogen im Britischen Museum

Die Autoren einer chinesischen Veröffentlichung hatten Gelegenheit, bei der Identifizierung von 300 Jahre alten Proben chinesischer Arzneidrogen im Britischen Museum zu mitzuwirken, die dem normalen Publikumsverkehr nicht zugänglich sind. Sie wurden wahrscheinlich ursprünglich dem Gründer des Museums, Sir Hans Sloane, von der East India Company in Kommission gegeben.

Sie stammen von der Art der Drogen her offensichtlich aus Südchina, einige aus dem Ausland (Olibanum, Nelken, Schlafmohn, Betelnus, Amomi Fructus) und tragen Bezeichnungen, die in verschiedenen Sprachen phonetisch dem Chinesischen nachgebildet sind, z.T. auch englische oder lateinische. Einige Drogen konnten noch nicht eindeutig identifiziert werden. In der Arbeit werden 84 Drogen namentlich aufgeführt, die der Art oder zumindest der Gattung nach bestimmt sind. Die Proben sind eine unschätzbare Hilfe für die Bestimmung der Pflanzenspezies, die historisch Verwendung fanden, weil die alten chinesischen Bezeichnungen in den Texten nicht immer eindeutig sind.

Aus dem Vorhandensein von Akebia quinata unter diesen Drogen schlossen die Autoren, dass damals für mu tong keine Aristolochia-Drogen verwendet wurden. Das ist jedoch nicht so einfach möglich, da mitunter verschiedene Spezies für eine Droge verwendet wurden und werden, und unter den 300 Drogen befindet sich auch eine bisher nicht näher bestimmte Aristolochia-Art.

 Zhao ZZ, Zhao KC, Brand E. [Identification of ancient Chinese medicinal specimens preserved at the Natural History Museum in London] (Chinese). Zhongguo Zhong Yao Za Zhi 2015;40(24):4923-7

Verwendete Arzneien zur Fertilitätsbehandlung in Taiwan 

Eine Arbeit aus Taiwan untersuchte, ob bzw. welche chinesischen Arzneien von 8766 Frauen mit diagnostizierter Infertilität verwendet wurden. Auf Basis von Daten der nationalen Krankenversicherung nutzen 96,2 Prozent dieser Frauen CA. Die 5 am häufigsten verwendeten Rezepturen waren (mit absteigender Häufigkeit): dang gui shao yao san, wen jing tang, jia wei xiao yao san, zuo wei wan und you wei wan, die 5 am häufigsten Einzelmittel:

Cuscutae Semen, Leonuri Herba, Ligustri lucidi Fructus, Cyperi Rhizoma und Dipsaci Radix.

 Hung YC, Kao CW, Lin CC et al. Chinese herbal products for female infertility in Taiwan: A populationbased cohort study.  Medicine 2016;95(11):e3075.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4839918/

 Haben Sie Nebenwirkungen unter Chinesischer Arzneitherapie erlebt?

→ Bitte melden Sie diese unter Verwendung unseres Meldeformulars

http://www.ctca.de/index.php/de/uaw-meldebogen

 Haben Sie Fragen zu Risken, Interaktionen oder Qualitätsproblemen?

→ Scheuen Sie sich nicht, uns unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! zu kontaktieren!

AnhangGröße
CTCALetter2015.pdf 83 KB

 

Axel Wiebrecht

*Leicht veränderte Fassung eines Artikels aus der Deutschen Zeitschrift für Akupunktur 2016;59(4): 33-35

Zusammenfassung
Eine Autorengruppe um den Erstautor Rolf Teschke hat in den letzten Jahren mehrere Artikel in internationalen Zeitschriften zur vermeintlichen Hepatotoxizität chinesischer Arzneimittel verfasst. Rolf Teschke hat sich des Öfteren als kritischer Wissenschaftler gezeigt, der immer wieder eine sorgfältige Kausalitätsbestimmung mittels der CIOMS-Skala bei Verdacht auf Arzneimittel-verursachter Lebertoxizität einforderte. Im Falle der chinesischen Arzneimittel werden jedoch sämtliche Grundsätze vergessen. Ein Review, das behauptet, dass der Zusammenhang mittels der CIOMS-Skala für 28 von 57 Arzneidrogen bzw. Kombinationsmittel nachgewiesen sei, beruht teilweise auf wissenschaftlich wertlosen Fallberichten und unhaltbaren Kausalitätsaussagen. In einigen Fällen hat eine CIOMS-Prüfung gar nicht stattgefunden, dennoch werden diesen Fällen CIOMS-Werte untergeschoben. Selbst diese Werte halten einer Überprüfung bei Weitem nicht stand. Der TCM rechnen die Autoren fälschlicherweise auch Arzneidrogen zu, die ausschließlich in der westlichen Medizin verwendet werden. Bezüglich zweier „Kampo“-Arzneimittel, die mit dem Appetithemmer N-nitroso-Fenfluramin verfälscht wurden, wird die Hepatotoxizität ohne stichhaltige Gründe den enthaltenen Kräutern angelastet, obwohl aufgrund von Studien und Aussagen des japanischen Gesundheitsministeriums die chemische Beimischung dafür verantwortlich zu machen ist.

Schlussfolgerung: Den Autoren muss ein bewusstes Vorgehen und eine tendenziöse Haltung unter­stellt werden. Das Review bleibt weit hinter dem üblichen Standard ihrer Autoren zurück. Ungeach­tet dessen ist die mögliche Hepatotoxizität chinesischer Arzneimittel ein wichtiges und ernst zu nehmendes Thema, zu dessen Klärung die vorliegende Arbeit keinen Beitrag leistet.

In den letzten Jahren erschien in verschiedenen internationalen Zeitschriften eine Reihe von Artikeln einer bestimmten Autorengruppe zur Hepatotoxizität chinesischer Arzneimittel. Der jeweils als Erstautor auftauchende Rolf Teschke zeichnete sich des Öfteren als akkurater Wissenschaftler aus, der in geschätzt zwanzig Veröffentlichungen, mit verschiedenen Coautoren, immer wieder penibel eine korrekte Kausalitätsbestimmung bei Verdacht auf Arzneimittel-verursachter Lebertoxizität einforderte. Dabei besteht er jeweils auf der Anwendung der validierten Bewertungsskala des CIOMS (Council for International Organisations of Medical Sciences) [1], von der er zusammen mit der Autorin Danan auch ein Update erstellt hat [2].

Folgerichtig wies er die von der US Pharmakopöe vorgenommene Zuschreibung einer Hepatotoxizität an Cimicifuga racemosa zurück, weil diese Behörde eine untaugliche Skala zur Auswertung verschiedener Fallberichte verwendet habe [3]. Ähnlich analysierte er 26 Fälle von angeblicher Kava Kava-Hepatotoxizität, in denen das Bundes­institut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) einen Zusammenhang als wahrscheinlich deklariert hatte und zur Begründung für ein Verbot der Droge heranzog. Er und seine Coautoren konnten in nur einem Fall einen wahrscheinlichen Zusammenhang und in nur zwei weiteren Fällen einen möglichen Zusammenhang bestätigen [4].

Seit einigen Jahren hat Rolf Teschke, zusammen mit seinen Coautoren, ein Faible für die Chinesische Medizin entdeckt, obwohl diese nach eigenem Bekunden so gar nicht in sein ärztliches und wissen­schaftliches Weltbild passt. Seit 2012 hat er, meist mit den Coautoren C. Frenzel, J. Schulze und A. Wolff, mindestens fünf Artikel über die Hepatotoxizität vermeintlich traditioneller chinesischer Arzneimittel verfasst. Dabei wird immer wieder dieselbe Litanei verschiedener Arzneidrogen und Kombinationsmittel aufgerufen, wobei unter dem Label „TCM“ gleich auch volksmedizinische Anwendungen, Mittel aus der traditionellen koreanischen Medizin, der Kampomedizin, einige US-amerikanische Nahrungsergänzungsmittel, die unter einer Vielzahl von Bestandteilen auch mal ein chinesisches Kraut enthalten, mitunter sogar rein westliche Arzneidrogen untergebracht werden. Vergessen hat er jedoch bei diesen Standardaufzählungen zur TCM all seine Grundsätze einer kritischen Prüfung des Kausalzusammenhangs. Da wird alles aufgegriffen, was das o.g. Spektrum hinsichtlich Hepatotoxizität hergibt, teilweise mangels Übersetzung allein unter Nutzung von Abstracts.

Unter diesen verschiedenen Reviews gibt es jedoch eines, das eine Besonderheit darstellt [5]. Von diesem nehmen die Autoren in Anspruch, dass es „zum ersten Mal eine komprimierte tabellarische Zusammenstellung aller potenziell hepatotoxischen TCM-Kräuter“ präsentiere. Zudem enthalte eine weitere Tabelle eine Kausalitätsprüfung mit der CIOMS-Skala sowie die Ergebnisse positiver Reex­posi­tions­­tests. Obwohl sich die Kompilation kaum von vorangehenden Artikeln unterscheidet, darf man nun gespannt sein, zu welchen Ergebnissen die Kausalitätsüberprüfung durch die kritischen Autoren kommt. Das Ergebnis ist im abstract des Artikels zusammengefasst, das hiermit wieder­gegeben sei:

Abstract: Traditional Chinese Medicine (TCM) with its focus on herbal use became popular worldwide. Treatment was perceived as safe, with neglect of rare adverse reactions including liver injury. To compile worldwide cases of liver injury by herbal TCM, we undertook a selective literature search in the PubMed database and searched for the items Traditional Chinese Medicine, TCM, Traditional Asian Medicine, and Traditional Oriental Medicine, also combined with the terms herbal hepatotoxicity or herb induced liver injury. The search focused primarily on English-language case reports, case series, and clinical reviews. We identified reported hepatotoxicity cases in 77 relevant publications with 57 different herbs and herbal mixtures of TCM, which were further analyzed for causality by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) scale, positive reexposure test results, or both. Causality was established for 28/57 different herbs or herbal mixtures, Bai Xian Pi, Bo He, Ci Wu Jia, Chuan Lian Zi, Da Huang, Gan Cao, Ge Gen, Ho Shou Wu, Huang Qin, Hwang Geun Cho, Ji Gu Cao, Ji Xue Cao, Jin Bu Huan, Jue Ming Zi, Jiguja, Kudzu, Ling Yang Qing Fei Keli, Lu Cha, Rhen Shen, Ma Huang, Shou Wu Pian, Shan Chi, Shen Min, Syo Saiko To, Xiao Chai Hu Tang, Yin Chen Hao, Zexie, and Zhen Chu Cao. In conclusion, this compilation of liver injury cases establishes causality for 28/57 different TCM herbs and herbal mixtures, aiding diagnosis for physicians who care for patients with liver disease possibly related to herbal TCM.

Für 28 von 57 veröffentlichten Arzneidrogen oder Kombinationsmittel wird die Kausalität also für begründet befunden. Mit Erstaunen nimmt man zur Kenntnis, dass darunter Drogen sind, von denen man das schwerlich erwartet hätte, wie gan cao (Glycyrrhizae Radix) oder bo he (Menthae haplo­calycis Herba). Gan cao ist die am häufigsten eingesetzte Droge der Chinesischen Arzneitherapie. Wenn sie ein hepatotoxisches Potenzial hat, sollte man erwarten, dass beim milliardenfachen Einsatz dieser Droge eine erkleckliche Anzahl von Fallberichten dazu existieren sollte. Bei Teschke et al. findet man jedoch nur eine Quelle, die Veröffentlichung von Yuen und Mitarbeitern [6]. Diese Arbeit scheint zudem auch in der Lage, gleich für 5 weitere Drogen den alleinigen Beleg für deren Hepato­toxizität anzutreten, und zwar für chuan lian zi  (Toosendan Fructus), da huang (Rhei Radix et Rhizoma),  ji gu cao (Abri Herba), jue ming zi (Sennae Folium) und ze xie (Alismatis Rhizoma).

Schauen wir uns diese ergiebige Quelle [6] einmal genauer an. Es handelt sich dabei um eine Veröf­fent­lichung über 7 Fälle von Leberreaktionen aus Hongkong. Zunächst fällt auf, dass es sich um ein besonderes Klientel handelt, nämlich um Patienten mit chronischer Hepatitis B. Eine Exazerbation der Hepatitis B als Ursache der Leberschädigung soll aber durch Bestimmung der Anzahl der HBV-DNA-Kopien ausgeschlossen sein.

Nehmen wir einmal den Fall 4 heraus und versuchen, die CIOMS-Skala darauf anzuwenden. Ein 45jähriger Patient mit HBe-AG-positiver chronischer Hepatitis B hatte 4 Wochen vor Krankenhaus­einweisung eine ALT von 70 U/l, eine AST von 44 U/l, eine alkalische Phosphatase von 102 U/l und eine GGT von 180 U/l (laborspezifische Normwerte werden nicht mitgeteilt). Einen Monat später begann er mit der Rezeptur „Lingyang Qingfei“ als Granulat. Hiervon nahm er wegen des kühlenden Effekts für die Lunge und wegen Rachenbeschwerden täglich 3mal 6g ein, bis 3 Monate später eine Gelbsucht einsetzte. Das Bilirubin lag jetzt bei 288µM, ALT bei 414, AST bei 495, die alkalische Phosphatase bei 135 und die GGT bei 178. Der abdominelle Ultraschall zeigte eine kleine zirrhotische Leber, eine vergrößerte Milz und Aszites. Die Leberwerte verbesserten sich nach Absetzen der chinesischen Medizin und nahmen nach 3 Monaten einen statischen Verlauf an bei einem Bilirubin von 94 (der Transaminasenverlauf wird nicht mitgeteilt). Der Patient wurde auf die Warteliste für eine Lebertransplantation gesetzt.

Nun zur CIOMS-Skala. Da der Patient an einer chronischen Hepatitis B mit Leberzirrhose leidet, ist die Anwendbarkeit dieser Skala zweifelhaft. Wenn man sich darüber hinwegsetzt, ist hier von einer hepatozellulären Leberschädigung auszugehen, da die Cholestaseenzyme nur minimal bzw. gar nicht angestiegen sind. Die dafür vorgesehene Prozedur sei im Folgenden durchdekliniert:

  1. Zunächst ist der Zeitabschnitt von der Medikation bis zum Eintritt der Leberschädigung auf seine Plausibilität hin zu überprüfen. Dieses Zeitintervall fällt gerade noch in einen Bereich von 90 Tagen, das ergibt 2 Punkte.
  2. Der Abfall der ALT ist zu beurteilen, ob er innerhalb von 30 Tagen über 50% beträgt oder weniger. Der ALT- Verlauf ist nicht dokumentiert (das Bilirubin  liegt nach 3 Monaten immer noch bei ca. einem Drittel des Spitzenwertes), ergibt 0 Punkte.
  3. Ein signifikanter Alkoholkonsum soll ausgeschlossen sein, ergibt 0 Punkte, der Patient ist unter 55 Jahr alt, ergibt ebenfalls 0 Punkte.
  4. Die Begleitmedikation (einschließlich der weiteren Rezepturbestandteile) ist hinsichtlich ihres zeitlichen Verlaufs auf eine mögliche Verursachung der Leberreaktion hin zu prüfen. Dazu wird nichts erwähnt, ergibt 0 Punkte.
  5. Der Ausschluss anderer Erkrankungen ist zu beurteilen. Gruppe 1: Hepatitis A, B, C, durch hepatobiliäre Sonografie/Farbdoppler der Lebergefäße/Endosonografie/CT/MRT feststellbare Ursachen, Alkoholismus, kurz zurückliegende akute Hypotension (6 Ursachen). Gruppe 2: Ausschluss der Virusinfektionen CMV, EBV, HEV, HSV, VZV. Durch die Ausschlusskriterien der Fallstudie, die eingangs in der Veröffentlichung erwähnt werden, sind 4 Diagnosen der Gruppe 1 auszuschließen, was 0 Punkte ergibt. Von der Gruppe 2 ist nur die HEV-Infektion ausge­schlossen. Hier gibt es nur einen Punkt bei Ausschluss sämtlicher Diagnosen dieser Gruppe, also insgesamt 0 Punkte.
  6. Bestehende Informationen über eine bekannte Hepatotoxizität der jeweiligen Droge: Falls veröffentlicht, gibt es 1 Punkt. In diesem Fall werden 3 „hepatotoxische“ Rezepturbestand­teile identifiziert, bei denen eine Lebertoxizität angeblich bekannt sei, dabei handelt es sich um cu da huang (Rhei Radix et Rhizoma, präpariert), gan cao (Glycyrrhizae Radix) und bo he (Menthae haplocalycis Herba). Es werden jedoch keine Referenzen dafür benannt. Statt Belege für Mentha hapocalyx anzuführen, werden mehrere Fälle aus der westlichen Literatur zu Pennyroyal-Öl (aus der Poleiminze, Mentha pulegium) zitiert, was offenbar über die fehlende Dokumentation einer bo he-Hepatotoxizität hinwegtäuschen soll. Eine nachge­wiesene Hepatotoxizität von gan cao wäre geradezu sensationell. Woher die Autoren diese Information beziehen, bleibt leider im Verborgenen. Bensky, Clavey und Stöger [6] erwähnen bei Überdosierung von da huang (und nur dann) als mögliche Folge Gelbsucht, nach Langzeit­anwendung Leberzirrhose, jedoch erwähnt nicht einmal die sonst sehr kritische Monografie „Rheum palmatum  L. and Rheum officinale BAILLON, Radix“ [7] der Europäischen Arznei­mittelagentur eine Hepatotoxizität. Eine Überdosierung ist bei der angegebenen Tagesdosis für die Rezeptur mit 12 Bestandteilen auszuschließen, es ergeben sich 0 Punkte.

Zusammenfassend kommen also gerade 2 Punkte bei Anwendung der CIOMS-Skala zusammen. Nach CIOMS ist demnach ein kausaler Zusammenhang „unwahrscheinlich“. Die Autoren bezeichnen den Zusammenhang zwischen der Rezeptur und der Leberreaktion als „wahrscheinlich“, wobei sie nicht explizit erklären, welche der drei identifizierten Drogen oder ob sie mehrere davon für die Reaktion verantwortlich machen.

Nicht berücksichtigt ist dabei noch, dass bei den Rezepturen nichts über deren weitere Bestandteile bekannt ist, dass die Identität der angegeben Drogen nicht gesichert ist, dass Verunreinigungen oder gar bewusste Verfälschungen nicht ausgeschlossen wurden. Aus wissen­schaftlicher Sicht ist der Fallbericht für eine Identifizierung hepatotoxischer Drogen indiskutabel. Um die anderen Fälle steht es nicht viel besser, diese kommen maximal auf einen Score von 3 Punkten, was formal eine Kausalität gerade in den Bereich des „möglich“ rückt – freilich mit allen genannten Einschränkungen, die eine Aussage über Kausalität letztlich verbieten.

Und nun kommt der Artikel von Teschke und Coautoren: Da wird dem Fall 4 ein CIOMS-Wert von „6-8“ verpasst. Wie kommt das zustande? In ihrer Tabelle stehen die Drogen unter der Überschrift: „Reported causality assessment by CIOMS scale in cases of assumed herbal hepatotoxicity by TCM“.  In der Veröffentlichung von Yuen et al. [6] fehlt aber jede Erwähnung einer CIOMS-Skala. Stattdessen haben deren Autoren die Kausalität nach Gutdünken für 3 ihrer 7 Fälle als „definitiv“, für 2 als „wahrscheinlich“ und für 2 als „möglich“ angegeben. Teschke und Koautoren haben offensichtlich für diese Bewertungen ungeprüft in ihrem Artikel die passenden CIOMS-Scores eingesetzt: Für „wahrscheinlich“ 6 bis 8 (daher auch kein fester Wert, sondern eine Spannweite), für „hoch wahrscheinlich“ über 8, und für „möglich“ 3 bis 5 Punkte. Bzgl. einer weiteren Publikation sind sie ebenso verfahren.

Was ist die richtige Bezeichnung für ein solches Vorgehen? Hochstapelei? Wissenschaftlicher Betrug? Wohl nicht zufällig haben es die Autoren vermieden, unter „Methodik“ etwas über das Zustande­kommen ihrer CIOMS-Scores zu erwähnen. Mit diesem dreisten Taschen­spielertrick versuchen sie aus wissenschaftlich wertlosen Daten Evidenzen zu konstruieren. Damit nicht genug: Sie schaffen es, aus einem Fallbericht bis zu drei „hepatotoxische“ Drogen gleichzeitig zu kreieren, als hätte der jeweilige Fallbericht eine Kausalzusammenhang für alle Drogen mit „bekann­ter Hepatotoxizität“ gleichzeitig bestätigt.

Es bleibt der Phantasie des Lesers überlassen, was stellenweise hochakribische Wissenschaftler dazu bewegt, all ihre Grundsätze zu vergessen. Herr Teschke war schon einmal Thema eines Editorials und Artikels in der Deutschen Zeitschrift für Akupunktur, in dem es um unterschiedliche Maßstäbe für chinesische und sonstige Arzneimittel ging [8, 9].

Das Review enthält weitere eklatante Fehler. Wir hatten die Autoren schon früher darauf hingewiesen, dass es sich bei Angelica archangelica nicht um ein chinesisches, sondern ein in der westlichen Medizin gebrauchtes Kraut handelt [10]. Die Autoren beharren jedoch unbeirrt auf ihrer Fehlzuweisung. Eine Recherche in der chinesischen Literaturdatenbank „Chinese Academic Journals“ (CAJ) fand zu Angelica archangelica wenige Artikel botanischen Inhalts, in einem Artikel wird darauf hingewiesen, dass es in Lebensmitteln, Getränken und in der kasch­mirischen Volksmedizin verwendet wird, in einer Arbeit mit Vergleich zu chinesischen A. sinensis-Proben stammen die A. archangelica-Chargen aus Polen. In pharmazeutischem Zusammenhang taucht es in einer Arbeit aus der Zeitschrift Gouwai Yiyao (Zhiwu Yao Fence) [World Notes on Plant Medicine] auf, in der ein Artikel aus Finnland referiert wird [11]. Eine Anwendung im Rahmen der Chinesischen Medizin konnte nicht gefunden werden.

Eine Inauguration ist, dass von Teschke und Mitarbeitern jetzt auch die Pflanze Germander (Teucrium chamaedrys) der TCM zugerechnet wird. In einer neueren Arbeit des Erstautors und Coautoren [12] wird diese Pflanze mehrfach als „TCM herb“ bezeichnet und ihr ein ganzer Abschnitt über den Pathomechanismus ihrer Hepatotoxizität gewidmet. Eine Recherche im CAJ lieferte nur eine einzige Arbeit hierzu, es handelt sich dabei um eine Kurznotiz zu einem Artikel aus dem Canadian Medical Association Journal [13].

Auf alle Fehler und Schwächen der vorliegenden Arbeit kann hier nicht eingegangen werden, doch ein Punkt muss noch erwähnt werden. Die Autoren zählen auch die „Kampo“-Mittel zur Gewichts­abnahme Chaso und Onshido auf, unter denen 156 Fälle von Lebertoxizität in Japan auftraten, bis die Mittel verboten wurden. Beide Kräutermischungen waren mit N-nitroso-Fenfluramin (Derivat des Appetithemmers Fenfluramin) versetzt. Unsere Autoren sehen jedoch die Ursache für die Leber­toxizität nicht in diesen Verfälschungen, sondern in den Kräutern: „(The) hepatotoxic property (of N-nitroso-fenfluramine) was not established. N-nitroso-fenfluramine therefore is merely an adulterant and not related to liver injury.”  Dabei berufen sie sich auf die Veröffentlichung von Adachi et al. [14] und verkehren deren Aussage geradezu ins Gegenteil. Dort heißt es: „All the herbal components labeled on these products have not been reported to be hepatotoxic. … N-nitroso-fenfluramine is a possible hepatotoxic ingredient.”

Das japanische Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Wohlfahrt charakterisierte N-nitroso-Fenfluramin aufgrund von Tierversuchen als das hepatotoxische Agens [15], das auch in verschiedensten anderen Mitteln zur Gewichtsabnahme enthalten war und in mehreren hundert Fällen zu Leberschäden einschließlich Lebertransplantationen und Todesfällen führte. Es muss schon als böswillig gewertet werden, wenn Herr Teschke und Co. versuchen, die Schuld den chinesischen Kräutern in die Schuhe zu schieben.

Schlussfolgerung

Die vorliegende Arbeit ist ein Affront gegen die Wissenschaft und bleibt weit unter dem üblichen Standard ihrer Autoren zurück. Da es sich nicht um Erstsemester-Praktikanten handelt, wissen die Autoren vermutlich, was sie tun, wenn Daten frisiert und Tatsachen verdreht werden. Man muss ihnen eine tendenziöse Haltung unterstellen. Die Arbeit ist für die Beurteilung der Hepatotoxizität chinesischer Arzneimittel unbrauchbar. Seriöse Wissenschaftler sollten prüfen, ob sie ihren Namen als Coautor von Herrn Teschke zur Verfügung stellen.

Bei aller Kritik an wissenschaftlicher Unaufrichtigkeit ist jedoch nicht zu verkennen, dass Leber­reaktionen für die Chinesische Arzneitherapie ein ernst zu nehmendes Thema sind. Das Centrum für Therapiesicherheit in der Chinesischen Arzneitherapie (CTCA) hat kürzlich einen Newsletter dazu veröffentlicht, der Drogen benennt, deren Hepatotoxizität ausreichend belegt ist und denen unsere besondere Aufmerksamkeit gelten sollte [16].


Quellen:

1. Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs--I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol 1993;46:1323-1330

2. Danan G, Teschke R. RUCAM in drug and herb induced liver injury: The update. Int J Mol Sci 2016;17:14

3. Teschke R, Schulze J. Suspected herbal hepatotoxicity: requirements for appropriate causality assessment by the US Pharmacopeia. Drug Saf 2012;35:1091-1097

4. Teschke R, Fuchs J, Bahre R, Genthner A and Wolff A. Kava hepatotoxicity: comparative study of two structured quantitative methods for causality assessment. J Clin Pharm Ther 2010;35:545-563

5. Teschke R, Zhang L, Long H, et al. Traditional Chinese Medicine and herbal hepatotoxicity: a tabular compilation of reported cases. Ann Hepatol 2015;14:7-19

6. Yuen MF, Tam S, Fung J, Wong DK, Wong BC and Lai CL. Traditional Chinese medicine causing hepatotoxicity in patients with chronic hepatitis B infection: a 1-year prospective study. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1179-1186

7. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Community herbal monograph on Rheum palmatum L. and Rheum officinale Baillon, Radix: European Medicines Agency. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Herbal_-_Community_herbal_monograph/2009/12/WC500018401.pdf, 2007

8. Ots T. Wissenschaftler, Theologen, Esoteriker, Atheisten, Agnostiker und das schlechte Gewissen mancher Schulmediziner. Dt Zschr Akupunktur 2014;57(4):4-5

9. Wiebrecht A. Ist bei einer Risikobeurteilung der Chinesischen Medizin die Einhaltung wissenschaftlicher Standards überflüssig? Dt Zschr Akupunktur 2014;57(4):16-19

10. Wiebrecht A, Kalg A. Herbal hepatotoxicity - an update on traditional Chinese medicine preparations (letter). Aliment Pharmacol Ther 2014;40:737-738

11. Liu DY. [Structure determination of coumarinic ingredients isolated from Angelica archangelica root] (Chinese). Gouwai Yiyao (Zhiwu Yao Fence) [World Notes on Plant Medicine] 1990;5:215-216

12. Teschke R, Larrey D, Melchart D and Danan G. Traditional Chinese Medicine (TCM) and herbal hepatotoxicity: RUCAM and the role of novel diagnostic biomarkers such as MicroRNAs. Medicines 2016;3:18

13. Li CM. [The shi can xiang ke plant Germander can cause hepatitis] (Chinese). Guowai Yixue (Zhongyi Zhongyao Fence) [Foreign Medical Sciences (TCM Volume)] 1997;19:16

14. Adachi M, Saito H, Kobayashi H, et al. Hepatic injury in 12 patients taking the herbal weight loss AIDS Chaso or Onshido. Ann Intern Med 2003;139:488-492

15. Nakadai A, Inagaki H, Minami M, et al. [Determination of the optical purity of N-nitrosofenfluramine found in the Chinese slimming diet] (Japanese). Yakugaku Zasshi 2003;123:805-809

[16] Centrum für Therapiesicherheit in der Chinesischen Arzneitherapie (CTCA).  http://www.ctca.de/index.php/de/infos-fuer-fachkreise/leber/moegliche-lebertoxizitaet-durch-chinesische-arzneidrogen, 2016